El dolor de cadera es aquel localizado en la cadera o en los tejidos blandos circundantes.
Incluye, la parte proximal de los vientres musculares de los adductores, sínfisis púbica, la parte baja del abdomen y la fosa ilíaca.
El diagnóstico de cadera es altamente complicado, a veces erróneo. Se estima que una persona recibe al menos 3 diagnósticos distintos antes de recibir el correcto.
Muchos acaban siendo sobrediagnosticados de tendinopatías de repetición o pubalgias.
El dolor de cadera puede recibir dolor no solo de la propia articulación sino irradiado de otros muchos tejidos.
Así podemos tener:
– Problemas relacionados con los adductores: Lo más normal es encontrarnos palpación dolorosa en este grupo muscular y dolor con la aducción resistida.
– Dolor debido a los flexores de cadera: Sensibilidad en este grupo muscular y dolor a la flexión de cadera resistida o al estiramiento de estos músculos.
– Dolor en la fosa inguinal: Sensibilidad en la región inguinal. Descartar presencia de hernia inguinal, aunque difícilmente palpable se puede sospechar mediante maniobra de Valsalva, tosiendo o mediante flexión abdominal resistida.
– Pubalgias: Dolor a la palpación en la región púbica. No hay test contrarresistencia específicos y muy fiables para el dolor asociado al pubis.
– Dolor localizado en la cadera: Sospechar de que la articulación es la causa del dolor y evidenciarlo a través del examen físico.
– Otras: Condiciones relacionadas con alteraciones metabólicas, gastrointestinales, neurológicas, ortopédicas, quirúrgicas, vasculares o tumorales, también nos pueden generar dolor en la cadera.
ALGUNOS DATOS SOBRE EPIDEMIOLOGÍA
El tiempo de baja por lesión es muy variable, pero la media se sitúa en torno a 10 días por afectación.
Los síntomas suelen ser leves para aquellas condiciones que no afectan directamente a nivel articular.
El dolor localizado en los adductores es el más común en un 68%, seguido por el iliopsoas 12%, la región púbica 9%.
En la mayoría de casos el dolor sólo corresponde a una única entidad (87%), por ejemplo, solo proviene de los adductores. Muy pocos están condicionados por tener más de una afectación (13%) , por ejemplo, dolor en los adductores y la sínfisis púbica.
«El problema del diagnóstico de cadera es que todas las entidades son muy parecidas clínicamente»
Aquellos que sufren más de una afectación, debemos considerar que su condición patológica suele ser severa en 54%, o moderada en un 35%, por lo que los periodos de baja serán mayores.
Casi siempre cuando hay más de una condición, el dolor en los adductores suele estar presente aparte de la otra condición que haya.
Tan solo un 5% sufre directamente una patología articular de cadera, como un impigment femoroacetabular.
Se ha observado que la disminución de la fuerza de adducción del miembro inferior se ha de tener en cuenta como factor de riesgo para sufrir dolor relacionado con la cadera.
En este sentido habría que comprobar la integridad de todas las estructuras relacionadas con el movimiento de adducción de la pierna.
Esto son los nervios (ciático y obturador, principalmente), músculos y tendones del grupo adductor y articulaciones, en este caso de la misma cadera y del pubis.
Fuentes:
Epidemiología de las lesiones de cadera (Estudio FIFA)
DIAGNÓSTICO
La clave del diagnóstico está en primero, descartar banderas rojas mediante la anamnesis. Sobre todo, tener en cuenta, (sudores nocturnos, fiebre, traumas recientes o uso prolongado de corticoesteroides)
Posteriormente, hay que descartar patología intra-articular de extra-articular y de dolores referidos de otras estructuras.
Las estructuras que nos pueden dar dolor referido son, las lumbares y el sacro, los nervios periféricos, el sistema genitourinario y gastrointestinal.
Muchas veces las patologías de cadera o los dolores asociados a esta articulación pueden provenir de disfunciones en el complejo lumbo-sacro, pelvis e incluso la rodilla.
Si eres paciente puedes intuir si tu dolor viene de esta articulación, cuando existe dolor en las zonas citadas anteriormente y en las siguientes situaciones:
- Bajar una escalera con una pierna.
- Quedarnos a la pata coja, duele la pierna de apoyo o tenemos que inclinarnos para que no duela.
- Dolor o imposibilidad para realizar un lunge.
Las lesiones propias de la cadera pueden ser: intra-articulares o extraarticulares que son aquellas que afectan a la musculatura que va a la articulación.
Las primeras, están generadas por cambios en la estructura como una osteoartritis o impingment femoro-acetabular.
Las rotura del labrum también se reconocen como originadoras de dolor intra-articular de cadera.
Las patologías extra articulares incluyen tendinopatías, chasquidos, atrapamientos nerviosos como el más conocido como síndrome del piramidal. Aunque algunos autores lo empiezan a llamar síndrome del espacio glúteo profundo. Y patología vascular.
Para poder realizar un buen diagnóstico nos vamos a tener que basar en test lo más precisos y fiables posibles que reproduzcan bien los síntomas del paciente.
Las recomendaciones es que empecemos por descartar patología articular.
PATOLOGÍA INTRA-ARTICULAR
A continuación, se detallan las patologías intra-articulares que tenemos que descartar y los test que nos pueden ayudar a hacerlo.
– Osteoartritis de cadera: ¿Qué es?
+ Signo de trendelemburg: https://www.youtube.com/watch?v=0rcczDEWDqU
Este signo también se puede usar para acercarnos al diagnóstico de tendinopatía glútea. Siempre y cuando, se reproduzca un dolor sordo en el trocánter en 30 segundos en comparación con la contralateral.
+ Edad mayor a 50 años
+ Restricción de movilidad en al menos un plano
+ Rigidez que puede durar incluso 60 minutos
– Impingement/rotura del labrum/patología intra-articular:
+ Faddir Test (Impingement flexion-adducción-rotación interna): https://www.youtube.com/watch?v=xyJUIhsL4lg
+ Patrick-Fabere o Faber test: https://www.youtube.com/watch?v=89Qiht82zmg
+ Test de Flexion y rotación interna : Si es positivo puede poner más en evidencia una lesión del labrum. Es igual que el anterior pero sin adducción.
+ Test de Thomas: https://www.youtube.com/watch?v=NMDd-4NspHs
Si en el test de Faber notamos dolor posterior podemos pensar también en una disfunción sacroilíaca. También es importante medir la distancia rodilla-camilla en este test. Una diferencia de 8 cm de una pierna respecto a otra nos puede indicar patología intraarticular.
– Fractura femoral/Fractura por estrés:
+ Percusión patelo-púbica: https://www.youtube.com/watch?v=NEgMhO7i3pQ
+ Test del fulcro: https://www.youtube.com/watch?v=k2vDNa7hW2c
– Capsulitis: ¿Qué es?
+ Cápsula caudal: https://www.youtube.com/watch?v=oHerFZoHurI
+ Cápsula ventral: https://www.youtube.com/watch?v=TPRfjuJ9Qow
+ Cápsula dorsal: https://www.youtube.com/watch?v=f3ycNUJ8a_I
PATOLOGÍA EXTRA-ARTICULAR
– Pubalgia o entensopatía de los adductores: ¿Qué es?
Cluster para evidenciar problemas en la inserción púbica de los adductores.
+ Test de adductor unilateral: https://www.youtube.com/watch?v=I21LmYARno0
+ Squeeze test: https://www.youtube.com/watch?v=GwxrgZ_XgOU
+ Test de adductor bilatera: https://www.youtube.com/watch?v=zOSoTz1IwWs
Un cluster es una serie de test, si dos de estos tres test son positivos hay una alta probabilidad de tener una lesión insercional de los adductores en la sínfisis púbica.
Cuidado con el post-test, puesto que, una vez realizado, si seguimos después realizando el mismo, el resultado se puede ver alterado.
– Tendinopatía glútea/bursitis: ¿Qué es?
+ Signo de Trendelemburg
+ Rotación externa resistida : https://www.youtube.com/watch?v=nwBnc3I53QY
Si el test de rotación externa resistida da negativo en posición de supino, se puede volver a repetir en prono. También se pueden realizar contracciones y relajaciones para aumentar la tensión
+ Test de abducción resistida
– Dolor Fosa ilíaca relacionado con los flexores:
+ Test de Thomas +. https://www.youtube.com/watch?v=NMDd-4NspHs
+ Flexión de cadera resistida.
+ Crunch resistido: https://www.youtube.com/watch?v=7UBPbnqzTQk. Junto con un Valsalva positivo nos puede indicar la presencia de hernia deportiva.
– Síndrome piriforme o síndrome del espacio glúteo: ¿Qué es?
+ Signo de Freiberg: https://www.youtube.com/watch?v=GEG3Mn9Ir6Q
+ Test de Fair: https://www.youtube.com/watch?v=GEG3Mn9Ir6Q
+ Estiramiento del piramidal en sedestación: https://www.youtube.com/watch?v=Q__4bTuma4A
+ Contracción resistida del piramidal: https://www.youtube.com/watch?v=qZzjXIXZL88
Al menos, 2 de las 4 condiciones deben ser positivas. Se considera positivo la reproducción de los síntomas del paciente. Cuantos más positivos tengamos más aumenta la fiabilidad diagnóstica.
Fuentes:
Precisión de test diagnósticos para cadera
Test diagnósticos para disfunciones y lesiones en la cadera
¿QUÉ HACER SI ENCUENTRO ALGO?
Si alguna condición es positiva se recomienda la prueba de imagen para confirmar.
En el caso de condiciones intraarticulares, lo ideal es una artroresonancia. En condiciones tendinosas, una resonancia magnética o una ecografía.
Si sois profesionales de la salud y os queréis introducir en el mundo de la ecografía, os recomendamos empezar con algún libro o algún blog sencillo.
Para ecografía puedes seguir el blog de Ecografía Fácil. En youtube también hay algunos vídeos interesantes para cadera: Examen ecográfico de cadera o Exploración ecográfica antero-latera de la cadera.
Igualmente se recomienda la valoración muscular para encontrar debilidades y así empezar a realizar propuestas de tratamiento siempre y cuando la condición patológica lo permita.
VALORACIÓN MUSCULAR PARA LA CADERA
– Iliopsoas: Paciente en supino, cadera a unos 45 º de flexión, abducción y rotación externa. Empujamos en dirección hacia la camilla desde su maleolo tibial. El paciente nos resiste.
– Tensor de la Fascia Lata: Paciente en supino, cadera a 45º de abducción, flexión y rotación interna. Empujamos a su maleolo peroneo en dirección hacia la pierna contraria. El paciente nos resiste.
– Sartorio: Paciente en supino. Cadera y rodilla a 90º. Fulcro sobre el maleolo tibial. Intentamos llevar la pierna a rotación interna y extensión de cadera. El paciente nos resiste.
– Recto femoral proximal: Paciente en supino. Cadera y rodilla a 90º de flexón. Se realizar un empuje desde caudal en su rodilla. El paciente nos resiste.
+ Recto interno: Paciente en supino. Rotación interna de cadera. Se realiza una rotación externa de cadera y el paciente nos resiste.
+ Adductor medio, menor y pectíneo: Paciente en supino. Flexión 45º, adducción y rotación interna de cadera. Se realiza una rotación externa de cadera y abducción. El paciente nos resiste hacia la rotación interna y adducción.
+ Adductor mayor: Paciente en prono. Rotación interna, addución y extensión de cadera. Se ofrece resistencia en su muslo hacia la flexión de cadera. El paciente nos resiste.
+ Glúteo mayor: Paciente en decúbito prono. Cadera en extensión y rodilla a 90º de flexión. Se realiza empuje al muslo hacia la camilla. El paciente resiste.
+ Glúteo medio, menor y mayo: Paciente decúbito lateral. Cadera en 45º de abducción. Se ofrece resistencia en el maleolo peroneo hacia caudal y el paciente nos resiste.
Para terminar, es imprescindible en los test musculares que prestemos atención a las compensaciones que surjan, porque estarán haciendo el test como nulo.
Fuentes:
https://www.cram.com/flashcards/nasm-cex-muscle-testing-the-hip-complex-sartorius-2455474
https://www.cram.com/flashcards/nasm-cex-muscle-testing-the-hip-complex-adductor-complex-2455482
https://www.cram.com/flashcards/nasm-cex-muscle-testing-the-hip-complex-psoas-2455459
https://www.cram.com/flashcards/nasm-cex-muscle-testing-the-hip-complex-tensor-fascia-latae-2455468
¿PUEDO SEGUIR VALORANDO ALGO MÁS?
Primero, si ya hemos descartado patología que afecta directamente a la articulación de la cadera y la ingle, lo siguientes sería, buscar otras fuentes de dolor que indirectamente pueden dar dolor en esta zona.
Podemos tener, dolores referidos musculares a través de palpación, orígenes neurológicos y/o vasculares.
Por ejemplo:
Debilidad en la musculatura del psoas mayor. Tendríamos que mirar L2-L3 como niveles neurológicos, el nervio periférico asociado (nervio femoral), y su antagonistas (adductor mayor, complejo medial de los isquiotibiales, y grupo de resto de adductores). Estaríamos así también valorando los niveles de L3 a L4 (nervio obturador y una rama del ciático).
Hay artículos específicos que tratan con profundidad la valoración de nervios periféricos del miembro inferior.
Por no extender mucho el artículo no vamos a entrar con detalle en este tema.
Os recomiendo leer a Carlos López Cubas si queréis saber más. Podéis echar un vistazo a su blog y vídeos en relación a la valoración del nervio:
https://carloslopezcubas.com/2013/01/neurodinamica-activa.html
Test neurodinámicos sistema longitudinal I
Test neurodinámicos sistema longitudinal II
Test neurodinámicos sistema longitudinal III
NO NOS OLVIDEMOS DE UN POSIBLE ORIGEN VASCULAR
Hay test específicos para valorar las ramas arteriales que van a esta región.
Habrá utilizarlos cuando sospechemos de sintomatología vascular ascociada, claudicación intermitente o fatiga muscular temprana.
Uno de ellos validado científicamente es usando una bicicleta y realizar un pedaleo que genere unos 20 watios por minuto.
El test debe durar al menos 10 minutos. Después de esto, se toma la tensión arterial sistólica en el tobillo y en el brazo.
Seguidamente, se realiza el índice tobillo-brazo y la diferencia de presión entre la pierna sintomática y la asintomática.
Así sería positivo si:
1. El índice brazo pierna es superior a 0.54
2. La diferencia de presión sistólica entre los dos lados es superior a 23 mmHg
3. En la mayoría de ocasiones que nos encontramos algo vascular la presión arterial sistólica del tobillo es inferior a 107 mmHg
Esta valoración sería recomendable complementarla con un eco-doppler o una angiografía, en el caso de que sospechemos.
Fuente: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-2002-33142
RESUMEN
La valoración de la cadera es uno de los desafíos mas complejos en el que nos enfrentamos los fisioterapeutas, traumatólogos y médicos deportivos.
Una persona necesita normalmente acudir a 3 diferentes profesionales para obtener un diagnósticos más o menos acertado.
La cantidad de estructuras implicadas, el hecho de que esta articulación sirve de puente entre el miembro inferior y el tronco, hace que no debamos dejar de lado muchos factores.
Con este artículo lo que se espera que se entienda es que el abordaje de la patología de cadera debe ser completo.
Espero que sea de utilidad tanto para los diferentes profesionales de la salud que se encuentran día a día en la consulta con este reto, y también por supuesto, para los pacientes.
Hay que entender un poco mejor la complejidad de un diagnóstico, donde a veces las cosas no son tan sencillas como parece.
Para finalizar, no olvidéis tener en cuenta también otros factores de riesgo que puedan estar influyendo en el origen del dolor. Si queréis hacer memoria podéis visitar nuestra entrada en el blog, FACTORES DE RIESGO A TENER EN CUENTA CUANDO NOS DUELE ALGO.
